ࡱ> LOKC4bjbjnn4: h h #####7777,c$7z2`bbb222222247r2-#bbbbb2##42b##2b2-O//Qx(.1J20z2.88,O/O/8#/bbbbbbb22bbbz2bbbb8bbbbbbbbb c : & & & & & & .& & & & & & , miejscowo[, data & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & imi i nazwisko, adres tel. OZWIADCZENIE o ilo[ci posiadanych zu|ytych opon Ja ni|ej podpisany/a, o[wiadczam, |e posiadam do oddania zu|yte opony z prowadzonej osobi[cie i na terenie gminy Stare Pole dziaBalno[ci rolniczej w ilo[ciach: dtki & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . szt. opony motocyklowe & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . szt. opony osobowe & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . szt. opony ci|arowe & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . szt. opony wolnobie|ne (rolnicze) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . szt. opony ponadgabarytowe & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . szt. W/w odpady odpowiednio oznaczone (skd pochodz i jaka jest ich ilo[), zobowizuje si dostarczy we wskazane miejsce. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (czytelny podpis osoby skBadajcej o[wiadczenie) Uzyskana informacja bdzie potraktowana jako inwentaryzacja w/w odpadw, dla potrzeb oglnopolskiej akcji przeprowadzanej przez firm Recykl Organizacja Odzysku S.A., ul. Letnia 3, 63-100 Zrem. ZBo|one o[wiadczenie nie jest rwnoznaczne z odbiorem zu|ytych opon. Klauzula informacyjna dotyczca ochrony danych osobowych Zgodnie zart. 13 Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego iRady (UE) 2016/679 zdnia 27 kwietnia 2016 roku wsprawie ochrony osb fizycznych wzwizku zprzetwarzaniem danych osobowych iwsprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie oochronie danych), zwane dalej RODO, informujemy |e: 1. Administrator Danych Osobowych Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Stare Pole, zsiedzib przy ul. Marynarki Wojennej 6, 82-220 Stare Pole. 2. Inspektor Ochrony Danych<>ht L b d p r  Z \ f h Ŷŧ{{{{l{l\{hbhbCJOJQJ\aJhbh,!CJOJQJaJh PCJOJQJaJhbh/)5CJOJQJaJhbhX5CJOJQJaJhbh/)CJOJQJaJh Ph PCJOJQJaJh PhXCJOJQJaJhCJH*OJQJaJhbhXCJH*OJQJaJhbhXCJOJQJaJ#> L Z \ y dgdXgdX dgd P $da$gd P $a$gdX$d^`a$gd P $da$gdX$a$gdX$a$gd/)$\d^\`a$gd P $da$gd P h n p t v |   $ & ( T V \ ^ | ~   $ & P R ~ vxz|.ֻ֬❎hbhHLCJOJQJaJhbh,!CJOJQJaJh Ph PCJOJQJaJhbh PCJOJQJaJhXCJOJQJaJh PCJOJQJaJhbhXCJOJQJaJhbh:CJOJQJaJ3\ ^ & xz|f$-D@&M a$gdb $a$gd P dgdHL d^gd P$d^a$gd P $da$gdX & Fdgd P & FdgdX.:<dfr02@LbfĵӋӋ{{nn_J(h=5OJPJQJ\^JaJnHtHh Ph=CJOJQJaJh P5CJOJQJaJhbhHL5CJOJQJaJh PCJOJQJaJhbh CJOJQJaJhbhHLCJOJQJaJhbh,!CJOJQJaJhbhXCJOJQJaJhbhHLCJOJQJaJhbh,!CJOJQJaJhbh/CJOJQJaJlnJjJ` "`&t'''''( (\()*V*|++,.h..B//0,0f00123344ӽh=h=OJQJUh=CJOJQJaJ h=h=0JCJOJQJaJh=h=CJOJQJaJ+hbhbOJPJQJ\^JaJnHtH.hbhb5OJPJQJ\^JaJnHtH(h P5OJPJQJ\^JaJnHtH1n`'\()V*|+h.B/,0f001344edt$ & Fddd[$\$a$edtgd=$ & Fddd[$\$a$edtgd=edtgd= $a$edtgd=$-D@&M a$gdb Kontakt zInspektorem Ochrony Danych Osobowych wGminie Stare Pole - p. Adrian GBuchowsk mo|liwy jest za po[rednictwem adresu e-mail: auditor@auditorsecurity.pl oraz numerem telefonu 696 011969 3. Cel ipodstawa prawna przetwarzania Urzd przetwarza dane osobowe wcelach: przetwarzanie jest niezbdne do wypeBnienia obowizku prawnego ci|cego na administratorze; przetwarzanie jest niezbdne do wykonania zadania realizowanego winteresie publicznym lub wramach sprawowania wBadzy publicznej powierzonej administratorowi; w innych przypadkach dane osobowe przetwarzane bd wyBcznie na podstawie wcze[niej udzielonej zgody wzakresie icelu okre[lonym wtre[ci zgody. 4. Odbiorcy danych W toku zaBatwiania Pani/Pana sprawy dane osobowe mog by przekazane innym podmiotom. Odbiorcami danych mog by podmioty upowa|nione do odbioru danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisw prawa oraz podmioty, ktre przetwarzaj dane osobowe wimieniu Administratora, na podstawie zawartej znim umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych. 5. Informacja oprzekazaniu danych do paDstw trzecich Dane osobowe nie bd przekazywane do paDstw trzecich. 6. Prawa osb, ktrych dane s przetwarzane Ma Pani/Pan prawo, wzakresie danych osobowych Pani/Pana dotyczcych do: dostpu do danych osobowych; sprostowania danych osobowych np. gdy s nieaktualnie lub nieprawdziwe; w przypadku, gdy przetwarzanie danych odbywa si na podstawie zgody, ma Pani/Pan prawo cofnicia wyra|onej zgody; w przypadku powzicia informacji oniezgodnym zprawem przetwarzaniu Pani/Pana danych osobowych, przysBuguje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, ktrym jest Prezes Urzdu Ochrony Danych Osobowych zsiedzib wWarszawie. 7. Profilowanie Ponadto informujemy, |e Administrator nie przetwarza danych osobowych wtrybie zautomatyzowanym oraz |e dane nie s profilowane. 444hbhbCJOJQJaJh=h=CJaJ44^gdb21h:pUd. A!"n#$% x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N &[JNormalny dCJ_HaJmHsHtH n"n ( NagBwek 2ddd@&[$\$&5CJ$OJPJQJ\aJ$mHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy XX W0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/L W0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ8U 8 0 HiperBcze >*B*phd/!d B cs3c0d36ae1656CJOJQJ\]^JaJo(phq 4W`14 21M` Pogrubienie5\b/Bb rDefault 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtH P/QP (NagBwek 2 Znak5CJ$OJPJQJ\aJ$d^@bd cg0Normalny (Web)ddd[$\$CJOJPJQJaJtHZv!qZ k,0Nierozpoznana wzmiankaB*ph`^\q n+@n b0Tekst przypisu koDcowego dCJOJQJaJmHsH^/^ b0Tekst przypisu koDcowego Znak OJQJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] :h .44 \ 44 8@0(  B S  ?qw4:EE4:EE*.?@VZrw;;==@4:EE*.?@VZrw;;==@8D`2|*,yT™  |z/EOpt^>`OJQJo( ^ `OJQJ^Jo(o  ^ `OJQJo( ^`OJQJo(~^~`OJQJ^Jo(o N^N`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo(^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`B*ph)p^p`.@ L^@ `L.^`.^`.L^`L.^`.P^P`. L^ `L.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.Opt<y8YR|  NWl~z/:Xt|En#.4g][=78c-]=78czArg][ |#wbx^ ]K: hU gXm!|!_f"/)")&*!+k,x(/3&&3`@7Z>(dA8BBD&[JHL21MPO PIRF!SXV:WcWV$Y\_)TaYchfd)ed\e9{eg#ic(k[6s"#t2x${f~w~DDv;4"zo`R4=n#e=p"+W8(rLBbDv%r+KLU?`u^:>\>b?@ABDEFGHIJMNQRoot Entry F/QP@1Table.8WordDocument 4:SummaryInformation(;DocumentSummaryInformation8CMsoDataStore /Q/QGWMUKAM54A==2 /Q/QItem 2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q