ࡱ> ;Sbjbj4ldldJJJJJ^^^^$4^K!>  $"% ]J JJ!JJ  v ~҃T @n !0K!,Q&[Q&Q&J %K!Q& :& & & & & & & & & & & & & . Miejscowo[ i data Wjt Gminy Stare Pole ul. Marynarki Wojennej 6 82-220 Stare Pole WNIOSEK O oszacowanie szkd powstaBych w zwizku z wystpieniem niekorzystnego zjawiska atmosferycznego& & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & ......................................... Data wystpienia szkd& & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ....... Numer ewidencyjny gospodarstwa& & & & & & & & & & & & & & ....................................... Imi i nazwisko& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ................................. PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ /REGON_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _/NIP _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ * *(wpisa co najmniej jeden z identyfikatorw) Adres zamieszkania& & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & ...................................... Poczta i nr kodu................................. Gmina.................................... Powiat................................... Numer telefonu..................................... Adres gospodarstwa rolnego. Siedziba gospodarstwa rolnego. Oglna powierzchnia gospodarstwa (ha).......................... w tym grunty dzier|awione na umowach wieloletnich zawartych na pi[mie (ha)....................... Powierzchnia u|ytkw rolnych& & & & & & & & & & & & & & & & & & & ........................ Lp.RODZAJ UPRAWY  nale|y wpisa wszystkie uprawy znajdujce si w gospodarstwie rolnym w 2018 roku (wiek sadu) zgodnie z wn. o dopBatyPoBo|enie uprawy (miejscowo[ i nr dziaBki)Powierzchnia uprawy (ha)Wielko[ uszkodzenia w % (wg rolnika)XXRAZEMXWniosek nale|y zBo|y w Urzdzie Gminy wBa[ciwym ze wzgldu na poBo|enie uszkodzonych upraw (w przypadku wystpienia szkd w gospodarstwie rolnym poBo|onym na terenie kilku gmin, stosowny wniosek nale|y zBo|y do ka|dej z gmin na terenie, ktrych wystpiBy szkody). Do wniosku producent rolny powinien doBczy kserokopi aktualnego wniosku o pBatno[ci bezpo[rednie w celu informacji o powierzchni gospodarstwa rolnego. Wytyczne dla Komisji powoBanych przez Wojewod dotyczce oglnych zasad szacowania szkd w gospodarstwach rolnych i dziaBach specjalnych produkcji rolnej, w ktrych wystpiBy szkody spowodowane przez susz, grad, deszcz nawalny, ujemne skutki przezimowania, przymrozki wiosenne, powdz, huragan, piorun, obsunicie si ziemi lub lawin, znajduj si na stronie:  HYPERLINK "http://www.minrol.gov.pl" www.minrol.gov.pl oraz www.susza.iung.pulawy.pl ZaB. do wniosku producenta rolnego o oszacowanie szkd powstaBych w zwizku z wystpieniem niekorzystnego zjawiska atmosferycznego& & & & & & & & & & & & & .. O[wiadczam, |e zawarte we wniosku dane s prawdziwe oraz wyra|am zgod na ich przetwarzanie, zgodnie z rozporzdzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119, s. 1) & & & & & & & & & & & & Data i czytelny podpis rolnika Oglna klauzula BF p r : > 4ij8@Z26HJ v︰{shdCJaJh,"CJaJh?sCJaJh?sh?s5CJaJh(h?sCJaJh?sh=hu%6CJh,hu%6 h,hu%h,1h( hO5 h9\5hmh9\5>*hmh,1>*hmhc>*hchOh=hOCJh=,DFr J : b4j6$a$gdu%$a$gdu%gdO$a$gdO ^ gdc ^ gd=68@J  $Ifgd?sgdO "$&(*,F===== $Ifgd?skd$$IfF.rs.q#[  t0#644 laytd,.02468F===== $Ifgd?skd$$IfFrs.q#[  t0#644 laytd8:<>@BDF===== $Ifgd?skdl$$IfFrs.q#[  t0#644 laytdDFHJLNPF===== $Ifgd?skd"$$IfFrs.q#[  t0#644 laytdPRTVXZ\F===== $Ifgd?skd$$IfFrs.q#[  t0#644 laytd\^`bdfhF===== $Ifgd?skd$$IfFrs.q#[  t0#644 laytdhjlnprF::1: $Ifgd?s $$Ifa$gd?skdD$$IfFrs.q#[  t0#644 laytdrtvxz|:1 $Ifgd?skd$$IfFrs.q#[  t0#644 laytd $$Ifa$gd?s|~:.. $$Ifa$gd)\kd$$IfFrs.q#[  t0#644 laytd $$Ifa$gd?sv 246>@prtlHJú{maXSNN h9\6 h9\5h=h=CJh$hO0J5CJhh0J5CJaJhhCJ h5CJhcih=0J5CJh=h=5CJ h=5CJjh=5CJU hcCJh=h=CJhWgh=56h=h?s56CJh9\56CJh9\hOCJaJh9\h?sCJaJh)\h9\1kdf$$IfFrs.q#[  t0#644 laytd $$Ifa$gd)\ $Ifgd)\rt"$&JL~>>"BC $@&a$gd9\$a$gd9\ ^ gd9\gd9\$a$gd9\$a$gd$a$gd9informacyjna Zgodnie z art. 13 ust. 1"2 rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119, s. 1)  dalej RODO " informujemy, |e administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest Wjt Gminy Stare Pole z siedzib w Starym Polu, ul. Marynarki Wojennej 6, 82-220 Stare Pole. W sprawach ochrony swoich danych zostaB wyznaczony Inspektor Ochrony Danych, z ktrym mo|na si skontaktowa pod adresem e-mail: ug@starepole.pl; pod numerem telefonu +48 55271 35 33 lub pisemnie na w/w adres. Dane osobowe bd przetwarzane w celu sporzdzenia przez Komisj powoBan przez Wojewod Pomorskiego protokoBu z oszacowania zakresu i wysoko[ci szkd w gospodarstwie rolnym lub dziale specjalnym produkcji rolnej spowodowanych wystpieniem niekorzystnego zjawiska atmosferycznego, bdcego podstaw ubiegania si o pomoc finansow ze [rodkw publicznych. Dane mog by udostpniane podmiotom i organom, ktrym Wjt Gminy Stare Pole jest zobowizany lub upowa|niony udostpni dane osobowe na podstawie powszechnie obowizujcych przepisw prawa, w tym podmiotom oraz organom uprawnionym do otrzymania od Wjta Gminy Stare Pole danych osobowych lub uprawnionych do |dania dostpu do danych osobowych na podstawie powszechnie obowizujcych przepisw prawa. Zgodnie z RODO, przysBuguje: prawo dostpu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii; prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych; prawo do usunicia danych, ograniczenia przetwarzania danych; prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych; prawo do przenoszenia danych; prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbdne do rozpatrzenia wniosku. Dane bd przechowywane przez okres 5 lat. W przypadku naruszenia przepisw rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. istnieje mo|liwo[ wniesienia skargi do Prezesa Urzdu Ochrony Danych Osobowych. & & & & & & & & & & & & Data i czytelny podpis rolnika KL-Wn/2018 w-2 Lp.RODZAJ UPRAWY  nale|y wpisa wszystkie uprawy znajdujce si w gospodarstwie rolnym w 2018 roku (wiek sadu) zgodnie z wn. o dopBatyPoBo|enie uprawy (miejscowo[ i nr dziaBki)Powierzchnia uprawy (ha)Wielko[ uszkodzenia w % (wg rolnika)XXRAZEMX  >>>@@hAAAAAAAB"B$C(CBCxCCCC|D~DG.GHHNNNO>O@OFOJOPOROTOVOZO\O`ObOjOOȿvh?sh)\5CJaJh(h)\CJaJh)\h)\CJaJh)\6CJaJh9\6CJaJh,"6CJaJh hd6CJaJhd6CJaJh=hCJh=hhmh h5 h9\5 h9\6h9\Uh9\5CJaJ.CFI`LZMNNNO>O@O^ObOjOtPPPJQ $Ifgd)\$a$gdd ^ gd $ ^ a$gd9$a$gd9\OrPtPPPPLQSSh)\hdCJaJh)\h(h)\CJaJh)\CJaJJQLQNQPQRQTQVQF===== $Ifgd)\kd$$IfF.rs.q#[  t0#644 layt)\VQXQZQ\Q^Q`QbQF===== $Ifgd)\kd$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\bQdQfQhQjQlQnQF===== $Ifgd)\kd$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\nQpQrQtQvQxQzQF===== $Ifgd)\kd> $$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\zQ|Q~QQQQQF===== $Ifgd)\kd $$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\QQQQQQQF===== $Ifgd)\kd $$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\QQQQQQF::1: $Ifgd)\ $$Ifa$gd)\kd` $$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\QQQQQQ:1 $Ifgd)\kd $$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\ $$Ifa$gd)\QQQQQQ:kd $$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\ $$Ifa$gd)\QQQQQQ1kd $$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\ $$Ifa$gd)\ $Ifgd)\QQQQQQ1kd8$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\ $Ifgd)\ $$Ifa$gd)\QQQQQQ $Ifgd)\ $$Ifa$gd)\QQQQQQF::1: $Ifgd)\ $$Ifa$gd)\kd$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\QQQQQQ:1 $Ifgd)\kd$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\ $$Ifa$gd)\QQQQQQ:kdZ$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\ $$Ifa$gd)\QQQQQQ1kd$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\ $$Ifa$gd)\ $Ifgd)\QQQQQR1kd$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\ $Ifgd)\ $$Ifa$gd)\RRRRR R $Ifgd)\ $$Ifa$gd)\ R RRRRRF::1: $Ifgd)\ $$Ifa$gd)\kd|$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\RRRRRR:1 $Ifgd)\kd2$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\ $$Ifa$gd)\R R"R$R&R(R:kd$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\ $$Ifa$gd)\(R*R,R.R0R2R1kd$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\ $$Ifa$gd)\ $Ifgd)\2R4R6R8R:RR@RBRDRFR $Ifgd)\ $$Ifa$gd)\FRHRJRLRNRPRF::1: $Ifgd)\ $$Ifa$gd)\kd $$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\PRRRTRVRXRZR:1 $Ifgd)\kd$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\ $$Ifa$gd)\ZR\R^R`RbRdR:kdv$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\ $$Ifa$gd)\dRfRhRjRlRnR1kd,$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\ $$Ifa$gd)\ $Ifgd)\nRpRrRtRvRxR1kd$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\ $Ifgd)\ $$Ifa$gd)\xRzR|R~RRR $Ifgd)\ $$Ifa$gd)\RRRRRRF::1: $Ifgd)\ $$Ifa$gd)\kd$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\RRRRRR:1 $Ifgd)\kdN$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\ $$Ifa$gd)\RRRRRR:kd$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\ $$Ifa$gd)\RRRRRR1kd$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\ $$Ifa$gd)\ $Ifgd)\RRRRRR1kdp$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\ $Ifgd)\ $$Ifa$gd)\RRRRRR $Ifgd)\ $$Ifa$gd)\RRRRRRF::1: $Ifgd)\ $$Ifa$gd)\kd&$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\RRRRRR:1 $Ifgd)\kd$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\ $$Ifa$gd)\RRRRRR:kd$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\ $$Ifa$gd)\RRRRRR1kdH$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\ $$Ifa$gd)\ $Ifgd)\RRRRRR1kd$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\ $Ifgd)\ $$Ifa$gd)\RRRRRR $Ifgd)\ $$Ifa$gd)\RRRSSSF::1: $Ifgd)\ $$Ifa$gd)\kd $$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\SSS S SS:1 $Ifgd)\kdj!$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\ $$Ifa$gd)\SSSSSS:kd "$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\ $$Ifa$gd)\SSSS S"S1kd"$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\ $$Ifa$gd)\ $Ifgd)\"S$S&S(S*S,S1kd#$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\ $Ifgd)\ $$Ifa$gd)\,S.S0S2S4S6S $Ifgd)\ $$Ifa$gd)\6S8S:SS@SF::1: $Ifgd)\ $$Ifa$gd)\kdB$$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\@SBSDSFSHSJS:1 $Ifgd)\kd$$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\ $$Ifa$gd)\JSLSNSPSRSTS:kd%$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\ $$Ifa$gd)\TSVSXSZS\S^S1kdd&$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\ $$Ifa$gd)\ $Ifgd)\^S`SbSdSfShS1kd'$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\ $Ifgd)\ $$Ifa$gd)\hSjSlSnSpSrS $Ifgd)\ $$Ifa$gd)\rStSxS|SSSF::1: $Ifgd)\ $$Ifa$gd)\kd'$$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\SSSS:2$a$gddkd($$IfFrs.q#[  t0#644 layt)\ $$Ifa$gd)\21h:p=. A!"#S$S% $$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F. t0#655[ 555ytd$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555ytd$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555ytd$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555ytd$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555ytd$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555ytd$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555ytd$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555ytd$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555ytd$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555ytd$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F. t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\$$If!vh#v#v[ #v#v#v:V F t0#655[ 555yt)\wH2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@6666_HmHnHsHtHD`D ONormalnyCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy 6X 6 @ Uwydatnienie6]8U`8 = HiperBcze >*B*phXQ@X 9\Tekst podstawowy 3xCJaJmHsHtHN/!N 9\Tekst podstawowy 3 ZnakCJaJN2N | Tekst dymkaCJOJQJaJmHsHtHL/AL |Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VyqhKl*4(J q#cK-îd28D&s#Jc_66o6/U񅉄SÌZئrbFrIg:nx:Ĕ99&4jN iSMd*Ҧ1#lD(^ٰD:sE6)3w|?䠻_@/Opu6xV(D~N-| ] lK546Rl?%C#O01vna0`+%Gdcl GȌU`sI<(= x]J]l tԁOt/VoRݓh~u A4pBg֜+Y;)OݔlU' RyAG65A5<V7QMq8XuӒfY3"=3l-oW5V[CN+|wSnwvJ Y5 F̠&aQvlx -뷶jwVt0xrQ Cm{,nv5\.S D$Yڀ-J[uJz5 ?:5Z7#^(u1&W{ތU꫊د7*ߙ{!tl5fwЪtq:nT=v k:V=*^&whv36V`^PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!A theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] vOS*,6 ,8DP\hr|CJQVQbQnQzQQQQQQQQQQQQQR RRR(R2R?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcd   X8@0(  B S  ? _Hlk482011125 _Hlk482006755+DZ#dSQj 8 : qs"8AA$'PQtu9 : &ib^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.&ik?f2 ,".h $D,o/>.CrI9\6km?su%}),1S,9)\(Wgd9 |z=,Oc@X @>UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial9. . Segoe UIC.,*{$ Calibri Light7.*{$ CalibriA$BCambria Math"]fgf1tfed +ed +!S43qHP ?O2!xx5u  .Zachodniopomorski O[rodek Doradztwa Rolniczego A.Kiliszewska Oh+'0 , L X d p| 0Zachodniopomorski Orodek Doradztwa Rolniczego Normal.dotmA.Kiliszewska3Microsoft Office Word@^в@T@& S @JrT ed ՜.+,D՜.+,, hp|  +   Tytu 8@ _PID_HLINKSAlFDhttp://www.minrol.gov.pl/  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdeghijklmnopqrstuvwxyz|}~Root Entry F+ԃT Data f<)1Table{a&WordDocument4SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q